Un poco de historia…
Cuando Prometeus le robó el fuego a los dioses de la antigua Grecia, éstos lo castigaron en forma muy cruel. Fue encadenado a una roca y un águila, cada día se alimentaba de su hígado, y cada noche éste volvía a crecer. Pero Prometeus fue rescatado por Heraclos, y el águila tuvo que volver a su dieta normal. Lo que realmente es interesante en esta historia mitológica, es que parece que los griegos ya conocían la peculiaridad del hígado de autoregenerarse. Tal vez un desconocido médico, hace 2500 años, realizó la primera intervención del hígado y comprobó su poder de regeneración. O tal vez lo supieron al haber observado heridas de los soldados en los campos de batalla.
Nunca lo vamos a saber. Pero en el último siglo, el hígado, nuestro órgano interno más grande, ha sido intensamente estudiado y ya se conocen los mecanismos de regeneración. Los científicos también han aprendido cual es su función y lo grave que es que ésta falle. La uniformidad de su estructura ha hecho del hígado el órgano ideal para tomar una muestra, molerlo y ponerlo en un tubo de ensayo, y seguir así sus complejas reacciones bioquímicas. Con este tipo de estudio, durante los últimos 20 años se ha comenzado a dar respuesta a la vieja pregunta de un comienzo: "cómo se regenera el hígado después que ha sido dañado".
Características
El hígado, órgano de mayor tamaño del cuerpo humano sin contar la piel, se localiza debajo de las costillas, en el lado derecho del abdomen. En un cadáver pesa 1500 g. y en el individuo vivo 1900g aprox., ya que tiene sangre contenida.
Entre sus principales funciones destacan la filtración de la sangre y la eliminación de los desechos tóxicos, así como la fabricación de enzimas que ayudan a digerir los alimentos, convirtiéndolos en sustancias necesarias para el buen funcionamiento del organismo. Algunos nutrientes tienen que modificarse químicamente (metabolizarse) en el hígado antes de que el resto del cuerpo los pueda usar como fuente de energía. El hígado produce algunos de los factores de coagulación que evitan que la sangre esté demasiado líquida y segrega además bilis al intestino para ayudar a absorber los nutrientes.
El hígado se divide en tres lóbulos, el derecho, el izquierdo y uno más pequeño denominado cuadrado, que a su vez se subdivide en segmentos. Al contrario que la mayoría de los demás órganos del cuerpo, recibe sangre de dos fuentes. La arteria hepática suple al hígado con sangre rica en oxígeno mientras que la vena porta transporta sangre rica en nutrientes desde los intestinos. Toda la sangre procedente del tubo digestivo atraviesa el hígado antes de llegar al resto del organismo, lo que lo convierte en una especie de 'aduana' frente al mundo exterior.
Funciones del Hígado
El hígado es un órgano muy versátil. Elabora bilis, almacena glucógeno, hierro, cobre, vitamina A, muchas de las vitaminas del complejo vitamínico B, y vitamina D. Produce albúmina y otras proteínas, muchas de éstas son esenciales para la coagulación normal de la sangre (protrombina y fibrinógeno) y una sustancia anticoagulante que es la heparina.
Debido a la multiplicidad y variabilidad de funciones hepáticas, la medición de estas actividades es complicada. Las pruebas de función hepática más usadas son la determinación de la bilirrubina, albúmina y el tiempo de protrombina. El nivel sérico de bilirrubina mide la conjugación y excreción hepática, en cambio el nivel de albúmina y el tiempo de protrombina se relacionan con la síntesis de proteínas. La integridad del hepatocito se evalúa a través de la medición de la Aspartato Aminotransferasa (AST) y Alanino Aminotransferasa (ALT), y es por esto que se elevan en la necrosis de las células hepáticas. La disfunción hepática es la alteración de cualquiera de estos patrones.
El hígado desempeña múltiples funciones en el organismo como son:
- Producción de bilis: el hígado excreta la bilis a la vía biliar y de allí al duodeno. La bilis es necesaria para la digestión de los alimentos.
- Metabolismo de los carbohidratos:
- Eliminación de insulina y de otras hormonas.
- Metabolismo de los lípidos:
- Síntesis de proteínas: como la albúmina, lipoproteínas.
- Síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno (I), protrombina (II), globulina aceleradora (V), proconvertina (VII), Factor Xmas (IX) y factor Stuart-Prower (X).
- Detoxificación de la sangre:
- Neutralización de toxinas, la mayoría de fármacos y de la hemoglobina.
- Transformación del amonio en urea.
- Depósito de múltiples sustancias como:
- glucosa en forma de glucógeno (un reservorio importante de aprox. 150 g)
- vitamina B12, hierro, cobre...
- En el primer trimestre del embarazo, el hígado es el principal órgano de producción de glóbulos rojos en el feto. A partir de la semana 42 de la gestación, la médula ósea asume esta función.
- En los seres humanos el hígado actúa como el principal depósito de vitamina A, tanto que podría prevenir su deficiencia por 10 meses. El retinol (vitamina A preformada) se transporta del hígado a otros sitios del cuerpo mediante una proteína específica, la proteína fijadora de retinol (PFR). La carencia de ésta proteína puede influir en el estado de vitamina A y reducir la síntesis de la PFR.
- También almacena (aunque en cantidades menores) vitamina B12 y vitamina D, pudiendo prevenir su deficiencia por 12 y 4 meses respectivamente.
Cuando tiene dificultades
Como otros órganos, el hígado posee una gran "reserva funcional". Esto significa que se puede perder hasta el 80% o más de las células hepáticas, antes que se hagan evidentes problemas serios. Las enfermedades hepáticas suelen presentarse en dos diferentes formas: agudas y crónicas. En las enfermedades agudas hay un repentino daño que afecta al hígado entero. A corto plazo, la falla hepática amenaza la vida, pero si el paciente sobrevive, el poder de regeneración del hígado le da una buena oportunidad de que se restablezcan las funciones normales. En cambio en las enfermedades crónicas, el daño se va produciendo gradualmente, durante un largo período de tiempo. Cuando el paciente con una enfermedad crónica llega a consultar al médico, generalmente ya la enfermedad está muy avanzada y el tratamiento se hace difícil o ya es imposible.
Muchas de las enfermedades del hígado pueden presentarse ya sea en forma aguda o crónica, dependiendo de la gravedad y de condiciones particulares del paciente. Así por ejemplo, una intoxicación alcohólica aguda puede causar una falla hepática aguda, mientras que muchos años de ingesta alta de alcohol, puede producir una enfermedad crónica. Del mismo modo, muchos fármacos no producen intolerancia en algunos pacientes, pero en algunos casos específicos pueden éstos ser extraordinariamente tóxicos para el hígado, ya sea porque la persona tiene sub-tipos de enzimas diferentes, o porque en ellos se produce una muy fuerte reacción inmunológica frente al fármaco.
La injuria aguda generalmente es producida por virus que producen una hepatitis (60%), y menos frecuentemente por ingesta de sustancias químicas, como pueden ser toxinas de plantas, toxinas industriales y fármacos (30%). El restante 10% de los casos, obedecen a causas muy variadas, incluyendo un posible bloqueo del aporte de sangre al hígado ("isquemia"), o el cáncer hepático, o enfermedades genéticas, como la enfermedad de Wilson, en la que se almacena un exceso de cobre en el hígado. Se conocen muchos tipos de virus que producen hepatitis, pero los más importantes son las hepatitis infecciosas (hepatitis A) y hepatitis del suero (B y C). Los que producen hepatitis infecciosas se contagian por alimentos o aguas contaminadas, mientras que la hepatitis del suero se trasmite por el intercambio de fluidos orgánicos, como por ejemplo, las transfusiones sanguíneas, las relaciones sexuales, o por el uso múltiple de agujas, como sucede en los drogadictos. La transmisión accidental por transfusiones u otros procedimientos terapéuticos cada vez está siendo más rara, desde el descubrimiento de la hepatitis C en 1989. Estos tres virus de hepatitis preferentemente infestan y destruyen los hepatocitos. Generalmente el paciente se recupera de la infección inicial, pero no pocos desafortunados sufren un daño masivo del hígado.
El paciente con falla hepática aguda muestra algunos hechos característicos. Cuando el hígado ya no puede desempeñar la función de policía frente a la sangre que proviene de la vena porta, falla la regulación bioquímica general. Como consecuencia de ello, sufre nuestro órgano más sensible que es el cerebro. El paciente puede presentar todo un rango de alteraciones de la conciencia, que en su variedad se conoce como "encefalopatías hepáticas". Pueden ser ligeras anormalidades del comportamiento, hasta llegar a la confusión completa o el estado de coma. En estas circunstancias, los reflejos están exagerados, sus miembros rígidos y sus manos muestran un temblor de aleteo. También puede sufrir convulsiones. Metabolitos anormales aparecen en el aire espirado, dando lugar a un hedor llamado "fetor hepáticus". La alteración del hígado que le impide formar proteínas, se manifiesta como una mayor susceptibilidad al sangramiento y a las infecciones. La falla en la excreción de bilis produce ictericia, que es la coloración amarilla de la piel y de los ojos, la que se debe a la infiltración de pigmentos biliares en los tejidos.
A las puertas de la muerte: Regeneración o trasplante
En la ausencia de un trasplante hepático, muere entre un 25 a un 90% de los pacientes con falla aguda del hígado, dependiendo en cada caso de la gravedad del proceso. Para pacientes que son exitosamente tratados, el milagroso proceso de regeneración hepática puede devolverles enteramente la salud (recuadro 1). Pero si el hígado se destruye completamente, la muerte es inevitable, a menos que el paciente reciba un nuevo hígado. La mejoría de la inmunosupresión (disminución del riesgo de rechazo) y el progreso de las técnicas quirúrgicas están consiguiendo que el 80% de los trasplantados esté viviendo más de tres años.
Las enfermedades hepáticas crónicas se presentan con un cuadro clínico diferente. Las causas pueden ser muy diversas, pero cualquiera que ella sea, tienen en común el inexorable daño progresivo de los hepatocitos. El hígado responde regenerándose, pero con el tiempo su exquisita arquitectura se va deteriorando y es reemplazado por islotes o nódulos de hepatocitos aislados, que quedan sumergidos en un mar de tejido conectivo fibroso. Esto es lo que se llama una cirrosis (recuadro 2). A los nódulos en estas condiciones les faltan las correctas conexiones como para desempeñar correctamente su función de limpieza de la sangre que proviene de la vena portal, como también las funciones correspondientes para excretar en forma eficiente la bilis. Lo que es peor, ya la sangre no puede fluir libremente por el tejido hepático se va produciendo un aumento progresivo de la presión en el sistema portal (hipertensión portal).
Los síntomas de la enfermedad hepática crónica se sobreponen con los de la falla aguda del hígado, pero en esta última, ya que las anomalías bioquímicas han tomado más tiempo en desarrollarse, otros sistemas orgánicos van adaptándose, lo que se traduce en hechos clínicos adicionales. La falla en la síntesis de las proteínas hace que disminuyan los niveles de albúmina en la sangre, y como resultado de ello, sale líquido desde los vasos al espacio intersticial, entre las células (edema). Por otra parte, la falla en la síntesis de proteínas afecta también a los procesos de coagulación sanguínea, y a las proteínas necesarias para los procesos inmunológicos. Es por ello que aumenta la susceptibilidad a las infecciones y a los sangramientos. Los productos de desecho nitrogenados se incrementan en la circulación general, con lo que aparece el fedor hepático y comienza también a desarrollarse la encefalopatía hepática. La falla en el metabolismo de las hormonas esteroidales hace que las palmas de las manos se pongan rojas y que en la piel se dilaten los pequeños vasos sanguíneos, haciéndose éstos visibles (angiomas en araña). En el hombre, la falla hepática puede causar agrandamiento de los pechos y atrofia de los testículos. Además de todo esto, aparece la ictericia.
La hipertensión portal tiene efectos dramáticos. Combinada con la baja de la albúmina sanguínea, fuerza la salida de líquido a través de la cápsula fibrosa que envuelve el hígado en la cavidad abdominal. Es así que se pueden acumular hasta 30 litros de líquido, causando una enorme distensión abdominal (ascitis). El efecto colateral más serio de esto, es que la elevada presión reabre conexiones escondidas entre la porta y el sistema circulatorio. La más importante de estas conexiones está cerca de la base del esófago. Allí se dilatan los vasos sanguíneos que normalmente poseen paredes delgadas, exteriorizándose éstos como várices. Las várices esofágicas no sólo permiten que productos tóxicos de la porta pasen a la circulación general, sino que muy frecuentemente llegan a romperse, causando una hemorragia catastrófica y por último la muerte.
Mientras el paciente tiene una falla hepática crónica, a menudo se encuentra en un estado desesperado: hinchado, pero desnutrido, débil y sin apetito. El tratamiento para aliviar los síntomas incluyen drogas para reducir la retención de líquidos y una dieta con bajo aporte de proteínas. Un trasplante hepático es la única esperanza para que pueda sobrevivir, pero muchos pacientes ya están demasiado mal como para que esto sea una real opción.
Se sabe que el excesivo consumo de alcohol es la causa más frecuente de la cirrosis, lo que nos obliga a pensar que el mejor consejo es: "prevenir es siempre mejor que curar". |
